GyneFix IN與Tcu 380A宮內節育器的隨機比較性臨床研究
作者：吳尚純 胡 靜 吳明輝 翁梨駒 吳學(xué)浙 莊留琪 曹曉明 朱筱玲 經(jīng)小平 日期：2012-11-13
GyneFix IN宮內節育器（IUD）是一種新型無(wú)支架IUD，采用專(zhuān)門(mén)的放置器將IUD固定在子宮底肌層內，并懸吊于子宮腔內，以減少傳統IUD的脫落和因疼痛或出血所致的終止[1，2]。為申請此種新型IUD在中國的生產(chǎn)許可，本研究對國產(chǎn)GyneFix IN與TCu380A IUD進(jìn)行了多中心隨機比較性研究，現將結果報道如下。
資料和方法
一、研究對象
來(lái)自1995年5月至11月就診于國家計生委科研所、北京婦產(chǎn)醫院、北京朝陽(yáng)醫院、上海市第一婦嬰保健院、上海國際和平婦幼保健院和天津市計劃生育研究所門(mén)診、年齡為18~40歲的健康經(jīng)產(chǎn)婦女，共607例，月經(jīng)規律（周期25-35天），產(chǎn)后或流產(chǎn)后2個(gè)月以上，并且至少來(lái)過(guò)1次正常月經(jīng)，哺乳婦女應在產(chǎn)后6個(gè)月以上，近半年內末患性傳播性疾病，自末次分娩后無(wú)嚴重或反復發(fā)作的盆腔感染，宮腔6~9 cm，血紅蛋白100g/L以上。將607例隨機分組，其中GyneFix IN組302例，TCu380A組305例。兩組受試者的平均年齡分別為30.5和29.8歲，平均孕次均為2.1次，有1次分娩的受試對象各占96.7%和98.4%。哺乳者分別占6.3%和10.8%，末次妊娠結局以流產(chǎn)或引產(chǎn)為多，占50%以上，陰道分娩者約占32%，剖宮產(chǎn)占16%。兩組中既往使用過(guò)IUD者分別占34.1%和31.8%，上述各項基本情況兩組比較差別無(wú)顯著(zhù)意義。
二、材料與方法
GyneFix IN IUD由6根銅套（直徑2.2 mm，長(cháng)5.0mm）和1根2-0號聚丙烯手術(shù)線(xiàn)組成，銅套串于手術(shù)線(xiàn)上，頂、底的兩個(gè)銅套固定，銅表面積為330 mm2，手術(shù)線(xiàn)頂端系成環(huán)狀小結。放置器分套管和推桿兩部分，推桿上部有長(cháng)5cm的不銹鋼針，手術(shù)線(xiàn)的環(huán)狀小結套在其頂端的切跡上。當放置器頂端抵達宮底后，輕輕向前推動(dòng)推桿約1.0cm，不銹鋼針將聚丙烯手術(shù)縫線(xiàn)的小結帶入宮底肌層，使IUD懸吊子宮腔內，撤出放置器，剪除多余的尾絲。GyneFix IN IUD和TCu 380A IUD均為單獨的滅菌包裝，分別由天津和杰醫療器械公司和吉林省四平市醫療器械廠(chǎng)生產(chǎn)。
凡符合接收條件的受試者于月經(jīng)干凈后7天內放器，按放器順序以隨機表決定放置IUD的種類(lèi)，放置后1、3、6和12個(gè)月隨訪(fǎng)。由于放置GyneFix IN IUD的技術(shù)不同于一般IUD，各中心均由經(jīng)過(guò)培訓的專(zhuān)人并經(jīng)預試驗放置。
三、數據處理與分析
按WHO要求對IUD的終止情況行生命表分析，各項終止率相當于Chiang氏凈累積率和Tietze-potter的粗累積率。兩種IUD終止率的比較，采用log-rank x2檢驗。計量資料的顯著(zhù)性比較采用X2檢驗。
結 果
一、放置情況
子宮位置，GyneFix IN組中前后屈位者略多，占5.3%，而TCu 380A組為2.0%。兩組的宮腔深度分別為7.82±0.66 cm和7.63±0.58 cm，宮腔≤7.0 cm者，TCu 380A組占33.8%，明顯高于GyneFix IN組的21.5%。兩組需要宮頸擴張者分別為2.6%和3.0%。GyneFix IN組有1例放置失敗，占0.3%。
二、放置IUD后的主訴情況
放置IUD后的定期隨訪(fǎng)中，除6個(gè)月時(shí)TCu380A組的總主訴率高于GyneFix IN組外，其他各次隨訪(fǎng)的主訴率兩組均相似；放器后1個(gè)月主訴率最高，3個(gè)月時(shí)減少近一半，以后雖有下降但不明顯，從各種主訴內容的構成比看，GyneFix IN組的不規則出血發(fā)生率似高于TCu380A組，但疼痛主訴則TCu380A組高于GyneFix IN組，兩組差異無(wú)顯著(zhù)性（P<0.05），見(jiàn)表1：
三、終止情況
以生命表法計算的兩種IUD放置后3和12個(gè)月的各種原因終止率見(jiàn)表2。TCu380A組有1例帶器妊娠，兩組主要的終止原因均為脫落，GyneFix IN組8例，累積終止率為2.7/100婦女，TCu380A組14例，脫落率為4.6/100婦女。GyneFixIN IUD的脫落以完全脫落為主，占7/8，發(fā)生在前3個(gè)月內的3例均為完全脫落；TCu380A IUD以部分脫落為主，占78.6%（11/14），脫落的發(fā)生較早，在3個(gè)月內發(fā)生的脫落11例?？偟囊虬Y取出率TCu380A組高于GyneFix IN組，終止率分別為3.1/100婦女和1.0/100婦女。主要的差別在因出血取器，TCu380A組為6例，而GyneFix IN組僅為2例（P>0.05）。TCu380A組因出血取器主要發(fā)生的放器后3和6個(gè)月，分別取出1例和4例，取出的主要原因是月經(jīng)過(guò)多。兩組與IUD使用相關(guān)的終止率分別為3.7/100 
婦女和7.9/100婦女（P<0.05）。
討 論
GyneFix IN IUD是一種設計思路全新的IUD，含銅表面積為330mm2，具有無(wú)支架（frameless）、固定式（Fixed）和可變性（fiexible）（簡(jiǎn)稱(chēng)3F）三個(gè)主要新特點(diǎn)，期望它的出現對IUD的性能有明顯改善。我國自1989年通過(guò)世界衛生組織（WHO）多中心課題引入GyneFix IN IUD以后，數項臨床觀(guān)察均證實(shí)其具有良好性能。本研究以目前國際認為避孕效果最好的TCu 380A IUD為對照[3、4]，對GyneFixIN IUD的臨床效果進(jìn)行評估。
本研究GyneFix IN組的3580個(gè)婦女月中無(wú)妊娠發(fā)生，對照的TCu 380A IUD具有同樣高效的避孕效果。
減少脫落，是GyneFix IN IUD發(fā)明者主要的目標。在WHO多中心課題中，我國各中心預試驗階段共放置246例，3年的累積脫落率為4.1/100婦女，主試驗階段961例。兩年脫落率為4.9/100婦[5]，從脫落率上看并未能達到預期的效果，分析原因主要與放置的器械和操作人員的熟練程度有關(guān)。本項研究所采用的放置器為經(jīng)改進(jìn)后的第3代產(chǎn)品，操作更為簡(jiǎn)便和可靠。放器者均為經(jīng)過(guò)培訓后已具有一定放置經(jīng)驗的研究人員，使用1年的脫落率為2.7/100婦女，低于與之對照的TCu380A組，也低于WHO多中心研究的脫落率。
本研究中TCu 380A IUD的脫落率為4.6/100婦女，與我國在其他研究中報道的TCu380A IUD 1年的脫落率3.26/100婦女年-4.38/100婦女年相似[6，11]，均較國外報道的為高。此問(wèn)題已引起有關(guān)專(zhuān)家的關(guān)注。本次研究是在京、津、滬6個(gè)具有豐富臨床和科研經(jīng)驗的單位進(jìn)行，IUD由有經(jīng)驗的研究人員放置。在參加研究的6個(gè)中心中有4個(gè)中心發(fā)生TCu 380A IUD的脫落，盡管較集中在一個(gè)中心，為6例，但似不宜僅以某個(gè)人的放置技術(shù)來(lái)解釋。
本研究GyneFix IN IUD的放置失敗率為0.3%，WHO研究預試驗階段的放置失敗率為2.0%，主試驗階段下降到0.52%，說(shuō)明隨著(zhù)放置人員經(jīng)驗的增長(cháng)，放置失敗率可有明顯減少。
GyneFix IN IUD由于沒(méi)有支架，理論上可減少由于支架與宮腔形態(tài)不適應造成的子宮收縮疼痛。從使用者的主沂看，CyneFix IN組的疼痛主訴較Tcu380A組低，但因疼痛終止率兩種IUD沒(méi)有差別。CyneFix IN IUD點(diǎn)滴出血的主訴率較高，與以往的觀(guān)察結果一致，北京和上海對CyneFix IN和TCu380A組的月經(jīng)血量測量發(fā)現，放置兩種IUD后月經(jīng)血量的增加程度相似，但從月經(jīng)卡的分析可以看到CyneFix INIUD使用者的點(diǎn)滴出血發(fā)生率高于TCu380A IUD：本研究GyneFixIN IUD因出血或疼痛取器率低于TCu380A IUD（P<0.05），顯示CyneFix IN IUD對疼痛及出血副反應具有改善作用。
綜上所述，GyneFix IN IUD作為一種新型IUD，其避孕效果與TCu380A IUD相似，由經(jīng)過(guò)正規培訓的醫護人員放置，使用一年脫落率明顯低于TCu380AIUD，對于IUD有關(guān)的出血及疼痛副作用有所改善，是一種值得推薦的新型IUD。建議在推廣應用時(shí)制定完善可行的培訓計劃，以保證放置質(zhì)量。
致謝 本項研究的數據處理和統計分析得到國家汁則生育委員會(huì )科研所董敬.王晨，天津計劃生育研究所張文浩等同志的大力協(xié)助.特此致謝。
參 考 文 獻
1 Van-kets，vvijew M，Van-Trappen Y， et al. the frameless GyneFix intrauterine implsnt：a major improvement in efficacy.expulsion and tolerance Adv Contacept，1995， 11：131-142.
2 Van-Kats H，Wildmeersch D，Van-Der-Pas H，et al IUD expulsion solved with implant technolgy. Contraception 1995，51：87-92
3 World Health Organization：Special programme of Research Deelop-ment and Research training in Human Reproduction：Task Force on the Safety and Efficacy of Fertility Regulating Metbods.The TCu 380A，TCu220C，Muhiload 250 and Nova T IUDs at 3，5and 7 years of use-results from three randomzed multicentre trials contraeeption，1990，42：141.158.
4 UNDP／UNFPA WHO World Bank， Special programme M Res-earch， Development and Research Training in Human Repro-duction：IUD Rescaron Group A randomizd multicentre trial of the Multiload 375 and TCu 380A，IUDs in parous women：three-year results.Contraception， 1994，49：543-549
5 UNDP/UNFPA/WHO/World Bank，Spemal programme of Research，Development and Reamh Training in Human Reproduction：IUD Re-search Group The TCu 380A and the frameless IUD“the Flexi-Gard”：interim three-year data from an intemeless IUD “the Flexi-Gard”：imterim three-year data from an inemational multicentre trial Contraception，1995， 52：77-83
6 天津市女性計劃生育協(xié)作組，三種宮內節育器臨床應用比較，中華婦產(chǎn)科雜志，1986，21，232-234。
7 汪蓉芬，董光華，華小梅等. 四種宮內節育器的對比研究，中國計劃生育雜志，1996，4：21-04
自《中華婦產(chǎn)科雜志》1998年6月第33卷第6期
作者單位：
北京國家計劃生育委員會(huì )科學(xué)技術(shù)研究所100081（吳尚純，胡靜，叢捷）
北京婦產(chǎn)醫院（吳明輝，朱筱玲）
北京朝陽(yáng)醫院婦產(chǎn)科（翁梨駒，經(jīng)小平）
上海市第一婦嬰保健院（吳學(xué)新，王偉澄）
上海國際和平婦幼保健院（莊留琪，楊秀蘭）
天津市計劃生育研究所（曹曉明，高亞杰）
上海市計劃生育科學(xué)研究所（馮瓚沖）