產(chǎn)后避孕
作者：徐晉勛綜述 程利南審校 日期：2012-11-14
整個(gè)育齡階段，夫婦的避孕需求和所采用的措施可能會(huì )有變化。妊娠與分娩這一生理過(guò)程，常常迫使夫婦面臨這樣的挑戰。產(chǎn)后避孕，對醫生和婦幼、計劃生育工作者也同樣是一難題。本文著(zhù)重討論可能影響產(chǎn)后避孕選擇的因素，以及各種節育方法使用開(kāi)始的時(shí)間與注意事項。本文涉及的“產(chǎn)后”與產(chǎn)科學(xué)上的術(shù)語(yǔ)不同，是指分娩后6個(gè)月內；如果母乳喂養，則指整個(gè)哺乳期。
一、孕期嬰兒喂養的意向與產(chǎn)后避孕方法的咨詢(xún)
由于產(chǎn)后嬰兒喂養方式不僅對母嬰健康至關(guān)重要，也會(huì )直接影響避孕方法的選擇，婦女在妊娠期就應認真考慮產(chǎn)后嬰兒喂養和避孕這兩件事。醫生、婦幼保健和計劃生育工作者應提醒和促使婦女去考慮。
國際計劃生育聯(lián)合會(huì )（IPPF）曾推薦：“盡可能地指導和鼓勵所有婦女產(chǎn)后純母乳喂養”[1]。有人報道，分娩前就決定母乳喂養的婦女，產(chǎn)后母乳喂養比分娩前尚未作出明確決定的婦女要更為順利、更為成功。
孕期對分娩后避孕方法的討論能使婦女產(chǎn)后立即就有較高的避孕動(dòng)機[2]。有些計劃生育措施，如放置宮內節育器（IUD）和輸卵管絕育，可在分娩后立即進(jìn)行。這些措施的實(shí)施，須在孕期獲得同意，并在分娩發(fā)動(dòng)前辦理必要的手續。近年，蘇格蘭的研究顯示，現有的計劃生育咨詢(xún)服務(wù)，大多在產(chǎn)后病房中進(jìn)行，并往往是結合產(chǎn)婦出院檢查時(shí)給予一些避孕指導。這些咨詢(xún)服務(wù)效果不佳，因那時(shí)婦女主要的思想和大部分精力已被新生兒占據，她們對性和避孕的指導不感興趣[3]。與之相反，孕期咨詢(xún)，醫生、婦幼保健和計劃生育工作者幫助婦女建立避孕概念，產(chǎn)后再根據分娩過(guò)程的實(shí)際情況給予指導，并進(jìn)一步指導如何正確使用及其注意事項等，效果會(huì )好得多。
二、產(chǎn)后非哺乳婦女
產(chǎn)后非哺乳婦女首次排卵平均發(fā)生在分娩后45d[4]。因此非哺乳婦女產(chǎn)后4周就應采用避孕措施，以免意外妊娠。
應該說(shuō)，正常產(chǎn)后非哺乳婦女對各種計劃生育措施無(wú)特殊禁忌，即產(chǎn)后可使用避孕套、外用殺精劑、IUD、口服避孕藥、避孕注射劑和皮下埋植劑等，也可行絕育術(shù)。問(wèn)題在于上述這些方法對非哺乳婦女產(chǎn)后何時(shí)開(kāi)始使用較為適宜。
（一）屏障避孕
產(chǎn)后開(kāi)始性生活時(shí)可首選男用或女用避孕套。這對產(chǎn)后不久便恢復性生活的夫婦尤為適用。避孕套對外源性細菌起物理屏障作用，可減少產(chǎn)后子宮內膜炎的發(fā)生。分娩時(shí)會(huì )陰切開(kāi)者，可加用潤滑劑和/或殺精劑。
子宮頸帽和陰道隔膜須待產(chǎn)后6~8周、子宮復歸后才能使用，通常需重新配置。重新配置前可使用避孕套和/或外用殺精劑。
為避免中毒性休克綜合征，避孕海綿須待惡露干凈后才能使用。不過(guò)，經(jīng)產(chǎn)婦使用避孕海綿的失敗率要比未產(chǎn)婦高一些。
（二）IUD
產(chǎn)后放置IUD，通常是指胎盤(pán)娩出后至出院前這段時(shí)間內置入IUD[5]。產(chǎn)后放置IUD不增加產(chǎn)后出血和感染的危險，不影響哺乳和子宮復歸，并具有放置容易、可接受性強、便利婦女和醫院等優(yōu)點(diǎn)。
經(jīng)近30年的研究，對產(chǎn)后放置IUD的一些臨床問(wèn)題已基本上取得共識：①無(wú)論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)分娩均宜在胎盤(pán)娩出后10min內置入IUD，即產(chǎn)后立即放置（Immediate Postplacental Insertion，IPPI），并將IUD置至子宮底中央。10min內放置的脫落率顯著(zhù)低于產(chǎn)后10min至48h之間放置。如產(chǎn)后48h內未放置，IUD放置應推遲至產(chǎn)后4周，因產(chǎn)后48h至4周間放置的脫落率更高。②IPPI應放置含銅IUD，不適宜放置隋性IUD。③不同的放置方法，徒手或器械放置，對IPPI的效果無(wú)明顯影響。IPPI的主要不足是脫落率高于月經(jīng)間放置；總體上，陰道分娩IPPI的脫落率12月時(shí)每百婦女為10左右；剖宮產(chǎn)IPPI約為5/100婦女年[5].這是因為經(jīng)剖宮產(chǎn)切口放置IUD者，一般宮口尚未完全擴張，放置IUD也能在直視下進(jìn)行的緣故。為降低陰道分娩IPPI的脫落率，應提倡經(jīng)訓練、有經(jīng)驗和責任性強的醫務(wù)人員進(jìn)行IPPI。此外，IPPI后脫落大多發(fā)生在放置后3月內，放置后早期隨訪(fǎng)十分重要，如發(fā)現脫落，應及時(shí)采取相應的措施。
（三）激素避孕藥
1.單純孕激素避孕法 單純孕激素避孕法主要有短效口服藥（微丸，minipill）類(lèi)，長(cháng)效注射劑[狄波-普維拉（DMPA），炔諾酮庚酸酯（NET-TE）]和長(cháng)效緩釋制劑（皮下埋植劑，陰道避孕藥環(huán)）等。這類(lèi)方法因不含雌激素，對產(chǎn)后婦女十分安全。通常，未哺乳婦女產(chǎn)后5d便可接受單純孕激素注射劑、口服藥和皮下埋植劑。陰道藥環(huán)則通常在惡露干凈后使用。如產(chǎn)后未立即采用避孕措施，在使用單純孕激素避孕法前應先排除妊娠，尤其是使用注射劑和埋植劑者，孕激素含量較高且不易中止。一般認為，早孕階段應避免暴露于大劑量孕激素，即使至今尚未有明確的宮內各種大劑量孕激素對后代的有害證據[6]。
2.雌、孕激素復合型避孕制劑 復合型口服避孕藥是世界上使用最廣泛的計劃生育措施之一。如果婦女產(chǎn)前習慣于服用復合型避孕藥，分娩后往往也希望能繼續使用。因雌激素可能增加產(chǎn)后婦女血凝方面的危險[7]，所以非哺乳婦女應在分娩2—3周后開(kāi)始使用。其他復合型避孕制劑，如每月一次的注射劑，也應在產(chǎn)后2~3周才能使用。
（四）輸卵管絕育
分娩同時(shí)行輸卵管絕育，便利、安全、費用低；不延長(cháng)住院時(shí)間。產(chǎn)后1~5d行輸卵管絕育，也不增加產(chǎn)后出血、感染的危險，術(shù)中尋找輸卵管容易；但應避免產(chǎn)后8~28d間絕育[8]。在子宮復歸過(guò)程中行絕育術(shù)，感染的可能性增加，術(shù)中找管也較困難。
產(chǎn)后輸卵管絕育必須注意：①由婦女本人在“非緊急狀態(tài)下，充分了解和認真考慮后。決定”[8]，即在實(shí)施絕育前充分咨詢(xún)，簽約后方能進(jìn)行。以免發(fā)生“后悔”。②分娩中新生兒健康欠佳或母體有并發(fā)癥時(shí)應推遲絕育。
（五）自然避孕法[9]
產(chǎn)后正常月經(jīng)周期恢復前，在諸多自然避孕法中，比林斯法是比較實(shí)用的。
比林斯法，又稱(chēng)“宮頸粘液法”或“排卵法”，婦女以觀(guān)察自身外陰部宮頸粘液的感覺(jué)為主，判斷“易受孕期”和“不易受孕期”，遵循比林斯法的一些規則，進(jìn)行周期性禁欲，達到避孕目的。
產(chǎn)后惡露干凈后至生育能力恢復前，婦女可觀(guān)察到“基本不孕型粘液”，這種粘液通常有兩種類(lèi)型：①持續干燥感。②持續潮濕感，但每天粘液的量、性質(zhì)和感覺(jué)保持不變?；静辉行驼骋罕硎緥D女處于不易受孕期.婦女只有堅持觀(guān)察2周后，才能確定自己處于基本不孕型粘液分泌階段，才能按規則進(jìn)行房事。一旦粘液的量、性質(zhì)或感覺(jué)發(fā)生變化，就要禁欲，或加用其他避孕措施。
比林斯法通常需在指導和實(shí)踐后才能使用.妊娠前已使用比林斯法者，產(chǎn)后宮頸粘液分泌類(lèi)型可能會(huì )有所變化，需重新觀(guān)察.比林斯法也需夫婦間密切配合。
三、產(chǎn)后哺乳婦女
產(chǎn)后哺乳婦女避孕方法可分三類(lèi)[1，10，11]：①首選非激素類(lèi)方法.②次選單純孕激素類(lèi)方法。③不得已而選擇含雌激素類(lèi)的避孕方法。
含雌激素類(lèi)的避孕方法可降低乳汁分泌量，對乳汁成份也可能有所影響，一般不主張在哺乳期使用。如不得已而選擇時(shí)，也要待乳汁分泌已經(jīng)正常，最好在乳汁分泌量達高峰時(shí)選用。本節僅討論①、②，對③類(lèi)方法不作介紹。
（一）非激素類(lèi)方法 非激素類(lèi)方法不影響哺乳，也不影響嬰兒健康與生長(cháng)，對使用者通常無(wú)特殊禁忌，應屬哺乳婦女首選范圍。
1.哺乳閉經(jīng)避孕法 哺乳本身不能作為一種正式的計劃生育方法。通常，并不主張單純依靠哺乳來(lái)進(jìn)行避孕。但是，哺乳閉經(jīng)避孕法（LAM）是一種經(jīng)科學(xué)研究和臨床試驗發(fā)展起來(lái)的，能在一段時(shí)間內使用的避孕方法。LAM使用者隨哺乳時(shí)間的延長(cháng)，必須輔用其他的避孕措施。
現代內分泌學(xué)證實(shí)。強而頻繁吮吸刺激，抑制“下丘腦”促性腺激素釋放激素（GnRH）釋放，影響垂體黃體生成素（LH）正常分泌，導致濾泡發(fā)育不良、無(wú)排卵或黃體不健。隨哺乳期延長(cháng)、吮吸減少到GnRH正常脈沖式釋放時(shí)，LH才能恢復正常[12、13]。產(chǎn)后6個(gè)月內，由于吮吸作用，90％的首次排卵均伴黃體期不足[13]。80年代末，研究哺乳的專(zhuān)家得出結論：產(chǎn)后6個(gè)月內，純母乳喂養或幾乎純母乳喂養，月經(jīng)尚未恢復，妊娠的機率低于2％[14]。
有些專(zhuān)家認為，比較實(shí)用的做法是把LAM視為一種觀(guān)察哺乳6個(gè)月內何時(shí)需采用其他避孕措施的方法。在指導產(chǎn)后避孕時(shí)，對LAM感興趣的婦女，同時(shí)指導另一些方法，如避孕套、單純孕激素避孕片等，作為備用。使婦女在LAM顯示不再可靠時(shí)，隨時(shí)可采用備用方法。
2.自然避孕法 如果產(chǎn)后使用LAM，[很多哺乳婦女在LAM失效前會(huì )熟悉自己基本不孕型粘液。LAM失效時(shí)可自然過(guò)渡使用比林斯自然避孕法詳見(jiàn)本文二、（五）]。
3.屏障避孕 屏障避孕是美國婦女哺乳期使用最為廣泛的方法。屏障避孕（包括外用殺精劑）對哺乳無(wú)任何副作用，而且殺精劑的潤滑作用對哺乳引起低雌激素水平、陰道干燥和萎縮的婦女能提高性生活效果。因哺乳本身有一定避孕作用，哺乳婦女使用屏障避孕，實(shí)際上受到雙重保護，意外妊娠的可能性極少。
4.IUD 哺乳婦女產(chǎn)后放置IUD的時(shí)間與非哺乳婦女相同[詳本文二、（二）]。
不含激素的IUD對哺乳無(wú)影響。哺乳期放置IUD，并不增加脫落[15]。哺乳尚能減少放器后疼痛，并減少因疼痛／出血的取出[15]。美國有一項研究發(fā)現哺乳期放置IUD，子宮穿孔增加，但未被以后大量研究證實(shí)[16]。
5.輸卵管絕育 一般認為，哺乳并不影響產(chǎn)后絕育的安全性和有效性。然而，產(chǎn)后絕育的時(shí)間可能會(huì )影響哺乳。
產(chǎn)后立即絕育，手術(shù)的影響可能僅將首次哺乳推遲很短一段時(shí)間。倘若絕育在產(chǎn)后數天進(jìn)行，麻醉的影響、術(shù)后的不適，可能使婦女不能或倦于立即哺乳。麻醉劑也可能進(jìn)入乳汁，引起嬰兒瞌睡和吮吸下降。這些因素可導致乳汁量分泌下降。有人認為[17]，絕育對哺乳的影響僅限于按時(shí)哺乳的婦女。如果是正確的傳統按需哺乳，可以補償絕育后缺乏吮吸和接觸的不足.他們在泰北農村婦女中觀(guān)察，產(chǎn)后15~360d之間的乳汁容量、哺乳頻率和嬰兒生長(cháng)等，延緩絕育和對照組之間無(wú)顯著(zhù)差異。
為預防絕育對哺乳可能的影響，絕育時(shí)間宜在產(chǎn)后立即或產(chǎn)后數天內，避免產(chǎn)后第2~4周間絕育；術(shù)中宜采用局部麻醉，術(shù)后要注意經(jīng)常哺乳（即按需哺乳）[18]。
（二）單純孕激素類(lèi)避孕法 產(chǎn)后1~3d，體內孕激素急劇下降，促發(fā)乳汁生成。大量外源性孕激素在體內孕激素下降前給與，對哺乳的建立可能會(huì )造成困難。這一假設尚需進(jìn)一步驗證，并且造成困難的程度也尚不明了。為安全起見(jiàn)，單純孕激素類(lèi)避孕法可在產(chǎn)后6周開(kāi)始[1，6，19]。產(chǎn)后6周內，哺乳婦女是生理性不孕階段，可以不用任何避孕措施。如果產(chǎn)后6周末及時(shí)采用避孕措施，使用單純孕激素類(lèi)避孕法前要先排除妊娠。實(shí)用的方法是，在單純孕激素類(lèi)方法介入前可使用LAM法。
單純孕激素口服避孕藥微丸類(lèi)因孕激素含量低，對哺乳婦女尤為適用[19，20]。微丸類(lèi)在哺乳婦女中停用率很高，大多是對媒介報道的誤解，在停止哺乳時(shí)改用復合型口服避孕藥。其實(shí)，停止哺乳后仍可繼續服用微丸類(lèi)。
單純孕激素長(cháng)效注射劑DMPA和NTE-EN用藥量較大，但均無(wú)血栓形成的威脅，對乳汁的質(zhì)與量以及嬰兒生長(cháng)均無(wú)影響[21]。
四、小結
產(chǎn)后避孕，是夫婦和醫生共同面臨的難題。在孕期是否有對嬰兒喂養的意向以及是否進(jìn)行過(guò)產(chǎn)后避孕的咨詢(xún)可直接影響分娩后避孕方法的選擇。產(chǎn)后，無(wú)論在哪種情況下，屏障避孕（避孕套）總是一種適宜的方法。避孕套加用潤滑殺精劑，既可對外源性細菌起物理屏障作用，減少產(chǎn)后子宮內膜炎的發(fā)生，也可使因哺乳引起的陰道干燥得到局部改善，即使是分娩時(shí)會(huì )陰切開(kāi)者，也有利而無(wú)弊。非哺乳婦女，產(chǎn)后4周就應采用避孕措施。非哺乳婦女對各種計劃生育措施無(wú)特殊禁忌，問(wèn)題是各種避孕方法產(chǎn)后何時(shí)開(kāi)始使用較為適宜。哺乳婦女，首先非激素類(lèi)措施，次選單純孕激類(lèi)方法；其中，值得推薦的是LAM。
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自《國外醫學(xué)計劃生育分冊》1998年5月第17卷第2期
作者單位：
上海市計劃生育委員會(huì )科研處200002（徐晉勛）
上海市計劃生育技術(shù)指導所200030（程利南）