宮內節育器避孕失敗的影響因素

作者：速存梅 綜述 彭林 審校 日期：2012-11-14

IUD類(lèi)型與避孕失敗

惰性IUD因失敗率比活性IUD高，目前已經(jīng)停止使用。本文僅討論活性IUD。

活性IUD包括帶銅IUD、含孕激素IUD和GyneFix IUD三種。不同類(lèi)型的IUD其避孕效果是不一樣的。含銅IUD有TCu380A（含銅面積380mm²）、Multiload Cu375（375mm²）、TCu250（250mm²）、TCu220C（220mm²）等。據文獻報道，銅面積越大避孕效果越好。TCu380A IUD避孕失敗率明顯低于TCu220C、MutiloadCu250和Cu375。TCu380A12年的累積妊娠率為2.2%（P<0.001）；TCu220C為7.0%（P<0.001）；并且TCu380A每年的妊娠率都低于TCu220C^[2]。對HCu280（含銅面積280mm²）和TCu200C的多中心隨機比較觀(guān)察發(fā)現，兩種IUD的1年妊娠率分別為每百婦女0.95和1.4l，脫落率和因癥取出率分別為1.45和2.17以及1.73和2.49，（P<0.05）。MCu功能性IUD（含銅面積110 mm²和TCu380A使用1年的妊娠率、脫落率和因癥取出率分別為0.37/100婦女和0.19/100婦女，0/100婦女和1.48/100婦女以及2.01/100婦女和1.84/100婦女（P<0.05）^[3]。雖然銅面積大的IUD可以降低意外妊娠率，但出血和疼痛的發(fā)生率也明顯增加，因此導致因癥取出率高于銅面積較小的IUD。如ML250的疼痛或出血發(fā)生率（3.33/100婦女年）低于TCu380A（3.79/100婦女年）^[4]。銅面積相近或相等時(shí)，不同的設計形狀其避孕效果也有差異。如TCu380A 10年累積妊娠率（3.4%）低于Cu375（5.4%），而且累積脫落率也較低（分別為11.6%和14.9%）^[5]。TCu380A與r型IUD（含銅面積380mm²）使用2年的帶器妊娠率、脫落率和因癥取出率分別為2.57/100婦女年和1.27/100婦女年，0.91/100婦女年和0.80/100婦女年以及1.83/100婦女和0.76/100婦女年^[6]。

LNG-IUD（左旋炔諾孕酮）是目前國內外公認性能優(yōu)良的IUD，具有IUD使用的長(cháng)效性，又兼有口服避孕藥的高效性。張莉嘉等報道，LNG-IUD使用者7年的累積妊娠率、脫落率、閉經(jīng)發(fā)生率分別為0.0/100婦女年，10.0/100婦女年和48.0/100婦女年^[7]。Luukkainen^[8]隨訪(fǎng)放置LNG-IUD5~7年的婦女，妊娠發(fā)生率為0.0~0.2/100婦女年，宮外孕發(fā)生率為0.02/100婦女年。Cox報道LNG-IUD l2個(gè)月的妊娠率為0.6%；脫落率為4.5%；續用率為70.6%^[9]。LNG-IUD意外妊娠率明顯低于銅面積≤250mm²的IUD，如LNG-IUD的妊娠率，脫落率（0.00%，0.98%）明顯低于MCuIUD（1.59%和4.73%）^[10]。和銅面積>250mm²的IUD相比，二者意外妊娠率相近，LNG-IUD使用者的閉經(jīng)和脫落率發(fā)生比例較高^[12]。TCu380A和LNG-IUD使用者7年的臨床效果觀(guān)察顯示，兩組的累積妊娠率為1.4%和1.1%（P>0.05）；脫落率以及閉經(jīng)取出率分別為8.4%和11.8%，24.6%和1.1%（P<0.05）^[12]。

GyneFix（吉妮）IUD（含銅面積330mm²）的設計特征是無(wú)支架，柔軟易曲，固定于子宮底部。蔡婉青等報道使用GyneFix IUD l年的妊娠率、脫落率和因癥取出率分別為0.6%、1.1%和0.5%^[13]。Batar等^[14.15]對TCu380A和GyneFix使用者進(jìn)行臨床隨機研究，結果為：6年時(shí)二者的累積妊娠率、脫落率以及因癥取出率分別為，0.0%和3.3%、2.2%和5.4%以及13.7%和10.8%；而9年時(shí)Gyne Fix的累積妊娠率、脫落率和因癥取出率（0.0％、1.91％和4.46％）明顯低于TCu380A（0.64％、5.13％和14.10％）（P<0.05）。一項流行病學(xué)調查比較了經(jīng)產(chǎn)婦放置無(wú)支架的GyneFixIUD和TCu380 IUD后的長(cháng)期使用效果，結果為：GyneFix累積妊娠率為0.0%，TCu380A為0.64%；累積脫落率Gyne Fix為1.91%而TCu380A為5.01%；因癥取出率Gyne Fix（4.46/10 000婦女年）低于TCu380A（14.10／10 000婦女年）以上各項有統計學(xué)意義^[1]。

 

 

使用者社會(huì )生物學(xué)特征與IUD避孕失敗

目前文獻報道，使用者的年齡、產(chǎn)次、子宮位置、子宮腔長(cháng)度與宮內節育器的避孕有效性有關(guān)。

一、年齡

Wang^[16]分析中國婦女IUD失敗的影響因素時(shí)發(fā)現，育齡婦女中年齡小于25歲組的避孕失敗風(fēng)險是35歲以上組的5.9倍（95%可信區間：4.3，7.7）。與Avecilla-Palau^[17]得到的結論相似，與小于25歲組相比大于35歲組的妊娠風(fēng)險明顯降低（風(fēng)險度0.2，95%可信區間0.1，0.7）。Rivera^[18]分析TCu380A的因癥取出率時(shí)發(fā)現年齡低于20歲的婦女的脫落率顯著(zhù)高于20歲以上組。這可能與年青婦女子宮敏感性高，較易通過(guò)子宮收縮使IUD的位置移動(dòng)有關(guān)。

二、產(chǎn)次

產(chǎn)次在3次以上的婦女使用IUD避孕失敗風(fēng)險是產(chǎn)次小于2次婦女的1.2倍（95%可信區間：1.1，1.4）^[16]。Ramirez  Hidalgo^[19]研究發(fā)現，未產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的意外妊娠率、脫落率和因癥取出率方面無(wú)明顯差異。Harrison-woolrych^[20]報道未產(chǎn)婦放置IUD時(shí)的心腦綜合征、出血、疼痛等的發(fā)生率是經(jīng)產(chǎn)婦的3倍，而且置器困難的發(fā)生率也是經(jīng)產(chǎn)婦的2倍。

三、子宮腔長(cháng)度

Castro^[21]隨訪(fǎng)并研究了942例放置MLCu375的婦女，用Kurtz測量器測量子宮腔長(cháng)度并根據測量結果進(jìn)行分組比較累積妊娠率。隨訪(fǎng)2年后，子宮腔長(cháng)度為45mm以上的303例婦女的累積妊娠率稍高于子宮腔長(cháng)度介于35-44mm之間的639例婦女的累積妊娠率，但無(wú)統計學(xué)差異。

四、子宮位置

在發(fā)展中國家進(jìn)行的國際多中心研究證實(shí)，子宮前傾組（3130例），正常組（850例）和后傾組（l530例）三組使用IUD避孕的妊娠率、脫落率和因癥取出率無(wú)統計學(xué)差異。Avecilla-Palau^[17]的最新研究也發(fā)現子宮位置對IUD的避孕效果沒(méi)有影響。但子宮位置過(guò)度前傾或后屈增加了IUD放置的難度，使IUD不易放置到宮腔底部而影響IUD避孕效果^[22]。

服務(wù)質(zhì)量與IUD避孕失敗

目前有較多文獻報道提高服務(wù)質(zhì)量能增加滿(mǎn)意度，提高續用率。但為不同的服務(wù)對象選擇適合的IUD和置器技術(shù)是衡量服務(wù)質(zhì)量的標準。

一、根據不同服務(wù)對象選擇適合的IUD

服務(wù)提供者根據服務(wù)對象相應的個(gè)體特征和醫學(xué)標準選用IUD是提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。有較多資料報道IUD失敗多因IUD選擇不恰當所致，IUD型號過(guò)大刺激子宮收縮易使IUD下移；IUD型號過(guò)小易發(fā)生移位、脫落^[23.24]。因此為了提高其避孕效果，須根據使用者的宮腔形態(tài)和長(cháng)度等選擇IUD。有文獻報道，宮腔形態(tài)為等腰三角形的婦女適合放置各種類(lèi)型的IUD；而宮腔形態(tài)為倒三角結構和窄長(cháng)型結構的婦女分別放置T、r型IUD和ML型IUD可減少失敗率^[25]。

為給不同的服務(wù)對象選擇適合的IUD，服務(wù)提供者須熟悉各種IUD的性能、特點(diǎn)。是減少I(mǎi)UD失敗的關(guān)鍵。如帶器妊娠率較高的年青婦女或有帶器妊娠史、異位妊娠史的婦女選用避孕效果好的TCu380A、Muhtiload375、圓宮Cu300、Gyne FixIUD，可減少帶器妊娠率；多次IUD脫落的婦女選用Gyne Fix IUD和MCulUD可減少脫落率；月經(jīng)較多或過(guò)多的婦女選用LNGIUD或含引哚美辛的IUD可減少因癥取出率^[3]。

二、放置時(shí)期

除常規放置時(shí)期外，近來(lái)對流產(chǎn)后、產(chǎn)后立即放置IUD或月經(jīng)期放置IUD進(jìn)行了大量的研究。馮睿等人對月經(jīng)干凈7-20天內放置IUD組、月經(jīng)期放置IUD組和月經(jīng)干凈3-7天放置IUD組分別進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察后發(fā)現，各組的妊娠、出血、脫落及感染發(fā)生率無(wú)差異^[26]。Gocmen^[27]對流產(chǎn)后立即放置IUD和流產(chǎn)后第一次月經(jīng)來(lái)潮期間放置的差別作比較后發(fā)現，在第2周和第8周發(fā)生超月經(jīng)量出血、脫落的發(fā)生率沒(méi)有差別。Moussa^[28]對晚期自然流產(chǎn)后立即放置和自然流產(chǎn)2周后放置IUD的婦女進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察，結果超月經(jīng)量出血的發(fā)生率和脫落率沒(méi)有統計學(xué)差異。EI-Tagy^[29]對早期流產(chǎn)后立即放置和流產(chǎn)后2周放置IUD的安全性和可接受性進(jìn)行研究，在放置第2、6、10周進(jìn)行隨訪(fǎng)，兩組的出血、疼痛和脫落率都無(wú)統計學(xué)差異。國內有資料報道，帶器妊娠婦女的放置IUD時(shí)間，無(wú)論在哺乳期、月經(jīng)后或流產(chǎn)術(shù)時(shí)放置，帶器妊娠者比例相近，沒(méi)有統計學(xué)差異^[30]。

三、置器技術(shù)

1.置器操作  置器技術(shù)不但決定是否能成功地將IUD放入宮腔，而且還影響到放置IUD后的副反應發(fā)生率和IUD的脫落率。有較多置器經(jīng)驗的醫生置器困難發(fā)生較少，而且穿孔發(fā)生比例也少于置器經(jīng)驗少的醫生^[31]。一項在巴西進(jìn)行的有關(guān)醫生和護士放置IUD的安全性和有效性比較研究所得到的結論也相似^[32]。Farr ^[33]分析3個(gè)發(fā)展中國家醫生或經(jīng)培訓的非醫務(wù)人員放置TCu380A的情況時(shí)，發(fā)現非醫務(wù)人員置器組的因癥取出率和脫落率均高于醫務(wù)人員置器組。

2.置器后IUD在宮腔內的位置  Anteby對100例健康非妊娠婦女置器后45~60天進(jìn)行B超檢查，發(fā)現7例 （7.2%）IUD下移到宮頸，而檢查25名帶器妊娠4~7周的婦女，發(fā)現有13例（52%）IUD下移到宮頸，妊娠組IUD發(fā)生下移是非妊娠組的13.93倍，說(shuō)明IUD下移可能是帶器妊娠的主要原因^[34]。

有文獻報道置器后IUD在宮腔的位置及IUD上緣至宮底的距離與婦女的粗累積脫落率、續用率有關(guān)系（P=0.04）。IUD脫落發(fā)生率隨著(zhù)置器后立即測得距離的增加而增多，距離≤14mm組婦女的粗累積脫落率明顯低于距離>14mm對象組，此研究顯示選擇適合的IUD并把IUD上緣置于距離≤14mm區域可減少脫落率、提高續用率^[35]。

四、隨訪(fǎng)服務(wù)

隨訪(fǎng)服務(wù)是服務(wù)工作的延續，目的在于了解手術(shù)對象的術(shù)后情況，并針對存在或可能存在的問(wèn)題及時(shí)給予診治或指導，是減少因癥取出率、脫落率的關(guān)鍵。常見(jiàn)的IUD副反應多發(fā)生在放置后3個(gè)月，因此早期隨訪(fǎng)非常重要^[2]。及時(shí)診斷和處理IUD引起的副反應，檢查IUD的位置以便早期發(fā)現脫落或移位防止避孕失敗的發(fā)生^[36]。

結  論

綜上所述，影響宮內節育器避孕失敗的因素包括IUD的類(lèi)型、活性成份和形態(tài)，使用者的社會(huì )生物學(xué)特征及服務(wù)質(zhì)量等?；钚訧UD的避孕失敗率低于惰性IUD；IUD的銅面越積大，避孕失敗率越低；含孕激素IUD雖避孕失敗率低，但易出現閉經(jīng)等副反應；新型無(wú)支架的Cyne Fix在降低脫落率、妊娠率方面優(yōu)于TCu 380A IUD，提高服務(wù)質(zhì)量，尤其是根據不同的服務(wù)對象選擇適合的IUD可以提高其有效性。因此應加強對服務(wù)提供者的培訓，提高服務(wù)者的技術(shù)服務(wù)能力，并提高置器技術(shù)水平，以減少帶器妊娠、脫落和疼痛等。

 

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自《中國計劃生育學(xué)雜志》2005年第10期總120期

作者單位：

云南省計劃生育技術(shù)科學(xué)研究所650021（速存梅，彭林）